Zwecks effektiverer Bewirtschaftung des nationalen Gesundheitswesens soll(te) der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gestärkt bzw. neu ausgerichtet werden – u.a. über solche Instrumente wie Zusatzbeiträge, Beitragsrückerstattungen und Ausgestaltung des Leistungskatalogs

Hintergrund sind vom Staatsstandpunkt Fehlentwicklungen oder unergiebige Verlaufsformen der Bewirtschaftung im Verhältnis zwischen den Kassen: früher sammelte sich das teurere Patientengut bei sog. Pflichtkassen, während bei Ersatz- und Betriebskassen Wahlmöglichkeiten bestanden, weniger krankheitsanfällige und damit kostengünstigere sowie einkommensstärkere Versicherte an Land zu ziehen. Sodann wurde Übergang zu freier Kassenwahl gemacht, wobei allerdings das Phänomen sog. Risikoselektion erhalten blieb, also das Aussuchen der Patienten nach der Wahrscheinlichkeit des Aufkommens von Krankheiten und damit deren Kostenintensität sowie unter dem Gesichtspunkt der Versicherten als Einnahme-/Beitragsquelle über deren Einkommensstatus. Deswegen wurde ein Korrektiv in Gestalt sog. Risikostrukturausgleichs eingeführt: Ausgleichszahlungen finanziell besser dastehender Kassen an solche, die aufgrund ungünstigeren „Patientenprofils“ schlechter dastanden: dies nannte sich dann Herstellung von Chancengleichheit oder gleichmäßigere Risikoverteilung. Allerdings hat der öffentliche Gesundheitswächter mit der Verfassung der Kassen als Wirtschaftsorganisationen das Prinzip implementiert, dass es denen um möglichst günstiges Verhältnis von Einnahmen und Ausgaben geht und von daher überhaupt das Problem der Risikoselektion geschaffen. Diese Sorte letztlich gesundheitspolitisch angestachelter Wettbewerb war ihm nicht geheuer, weil es ihm um ein wirtschaftlicheres Management über alle Kassen hinweg ging und dafür Wettbewerbshebel ihren Platz haben sollten.

So kam man auf den sog. Gesundheitsfonds: Abschaffung der Beitragshoheit der Kassen und damit Beseitigung der Beiträge als Wettbewerbsmittel, zentrale Zuweisungen an die Kassen in Form von gleichen, pauschalen Beträgen für jeden Patienten. Es verblieb aber weiterhin die Notwendigkeit eines Ausgleichsmechanismus und dessen Perfektionierung: so konnten im Grunde immer noch weniger Krankheitsanfällige abgeworben werden, um sich beim Kosten-Einnahmeverhältnis Vorteile zu verschaffen; dem wurde entgegengewirkt durch Abbildung höherer Risiken im Rahmen eines modifizierten Risikostrukturausgleichs (sog. Morbi- oder M-RSA wegen der Erfassung der unterschiedlichen Morbidität der Versicherten). Die Widersprüchlichkeiten des marktwirtschaftlich Ausgerichtetem in der Krankenkassenlandschaft wurden damit nicht eingeebnet: so wurden alsbald fehlgeleitete Anreize durch den RSA moniert, nämlich eine Tendenz zur Erstellung von Diagnosen, die sich mit dem tatsächlichen Krankheitsbild von Patienten nicht deckten, um auf diese Weise höhere Geldzuweisungen aus dem Fonds zu ergattern: weil es auf Kosten- und Ertragsgrößen ankommt, also der privatwirtschaftliche Materialismus beflügelt wird, ruft dies gesundheitspolitische Ergebnisse hervor, die sich nicht mit den Intentionen des Gesetzgebers decken, der aber zugleich auf das Geld als „Lenkungsinstrument“ für die Durchsetzung seiner gesundheitswesenbezogenen Ziele setzt.

Der Auftrag ginge an sämtliche Kassen, auf der Basis der zugeteilten Fondsmittel und Extraleistungen für aufwandsintensive Patienten den an diese ergangenen Versorgungsauftrag insgesamt kostenerträglich für Staat und Nationalwirtschaft abzuwickeln: nicht zu teure Therapien verordnen, Verbilligung der Medikamentenverabreichung, Durchforstung des Leistungskatalog auf überflüssige Kassenleistungen hin.

Neues Konkurrenzmittel sollte die Regelung sein, dass Zusatzbeiträge erhoben werden konnten, wenn die üblichen Geldzuweisungen aus dem Fonds nicht hinreichten: über deren Deckelung oder Verzicht oder sogar Beitragserstattungen hob unter Umständen eine legitime Abwerbung von Patienten an bzw. über ein Sonderkündigungsrecht von Patienten im Falle von in deren Augen unzumutbarer Zusatzabgabe.